Aanvraag lidmaatschap Inspired Divers vzw

naam			voornaam
straat + nr
postnr			gemeente
land
geboorteplaats			geboortedatum
telefoon			gsm
email
sportduik brevet			technisch brevet
DAN lidnummer			andere verzekering
EHBO brevet
contactpersoon			telefoon
T-shirt maat			eigen website

Druk dit formulier voor jezelf af en klik dan op "verzend"

Inspired Divers vzw info@inspired-divers.eu - www.inspired-divers.eu Lijsterlaan 1 - 2221 Heist-op-den-Berg, België ondernemingsnummmer 0896.508.939 ING 363-0270178-73 Lidgeld 2010: 70 euro